Po kilku latach leczenia farmakologicznego u części pacjentów pojawiają się nieprzewidywalne wahania sprawności ruchowej. W takiej sytuacji rozważa się metodę neurochirurgiczną wspomagającą dotychczasową terapię.
Zasada działania stymulacji struktur głębokich
Skrót DBS pochodzi od angielskiego określenia deep brain stimulation i oznacza głęboką stymulację mózgu. Metoda polega na wszczepieniu cienkich elektrod do precyzyjnie wyznaczonych struktur podkorowych, najczęściej do jądra niskowzgórzowego lub gałki bladej. Elektrody łączy się przewodem prowadzonym pod skórą ze stymulatorem umieszczonym zwykle w okolicy podobojczykowej. Urządzenie generuje impulsy elektryczne o określonych parametrach, które modulują nieprawidłową aktywność sieci neuronalnych odpowiedzialnych za kontrolę ruchu. W chorobie Parkinsona dochodzi do postępującego ubytku neuronów dopaminergicznych istoty czarnej. Skutkiem jest spowolnienie ruchowe, sztywność mięśniowa, drżenie spoczynkowe oraz zaburzenia postawy. Leczenie farmakologiczne uzupełnia niedobór dopaminy i przez pierwsze lata zwykle zapewnia dobrą kontrolę objawów. Z czasem okno terapeutyczne się zawęża: pojawiają się okresy wyłączenia z nagłym pogorszeniem sprawności oraz ruchy mimowolne w szczycie działania leku. DBS nie zastępuje farmakoterapii, lecz pozwala ustabilizować stan ruchowy w ciągu doby i zwykle umożliwia zmniejszenie dawek przyjmowanych preparatów. Istotne jest realistyczne rozumienie możliwości metody. Zabieg nie zatrzymuje procesu neurozwyrodnieniowego ani nie cofa choroby. Poprawa dotyczy przede wszystkim tych objawów, które wcześniej dobrze reagowały na leczenie dopaminergiczne. Objawy oporne na leki, w tym część zaburzeń mowy, równowagi i objawów pozaruchowych, zwykle nie ustępują po stymulacji.
Kto może zostać zakwalifikowany
Kwalifikacja jest wieloetapowa i celowo restrykcyjna, ponieważ chodzi o zabieg neurochirurgiczny. Ocenie podlega przede wszystkim pewność rozpoznania choroby Parkinsona, a nie zespołów parkinsonowskich o innej etiologii, które na stymulację nie odpowiadają.
Standardowy proces kwalifikacyjny obejmuje:
- ocenę neurologiczną z testem odpowiedzi na lewodopę, pokazującym rezerwę poprawy możliwą do uzyskania,
- badanie rezonansu magnetycznego głowy, które wyklucza zmiany strukturalne przemawiające przeciw zabiegowi,
- ocenę neuropsychologiczną funkcji poznawczych, ponieważ zaawansowane otępienie stanowi przeciwwskazanie,
- konsultację psychiatryczną z uwagi na ryzyko zaostrzenia zaburzeń nastroju,
- ocenę internistyczną i anestezjologiczną pod kątem bezpieczeństwa znieczulenia,
- rozmowę o oczekiwaniach pacjenta i jego otoczenia wobec efektów leczenia.
Do typowych sytuacji, w których rozważa się DBS, należą zaawansowane fluktuacje ruchowe, uciążliwe dyskinezy oraz drżenie oporne na leczenie farmakologiczne przy zachowanej dobrej odpowiedzi na lewodopę. Ostateczne wskazanie do zabiegu ustala zespół, w którym współpracują neurolog i neurochirurg.
Przebieg leczenia i opieka po zabiegu
Wszczepienie elektrod odbywa się z użyciem technik stereotaktycznych, które pozwalają dotrzeć do struktury docelowej z dokładnością milimetrową. W wielu ośrodkach część zabiegu przeprowadza się przy zachowanej świadomości pacjenta, aby na bieżąco weryfikować efekt stymulacji i ograniczyć ryzyko działań niepożądanych. Umieszczenie stymulatora pod skórą wykonuje się już w znieczuleniu ogólnym. Sam zabieg nie kończy procesu leczenia. Kolejne miesiące to programowanie stymulatora, czyli stopniowe dobieranie parametrów impulsów i równoległa modyfikacja farmakoterapii. Wymaga to serii wizyt w ośrodku prowadzącym. Później konieczne są okresowe kontrole oraz, w zależności od typu urządzenia, ładowanie akumulatora lub wymiana generatora po kilku latach pracy. Jak każda procedura inwazyjna, DBS wiąże się z ryzykiem. Wymienia się między innymi krwawienie śródczaszkowe, infekcję w obrębie loży stymulatora, przemieszczenie elektrody oraz działania niepożądane samej stymulacji, takie jak parestezje, zaburzenia artykulacji czy zmiany nastroju. Znaczna część objawów niepożądanych związanych z parametrami stymulacji jest odwracalna po przeprogramowaniu urządzenia.
Gdzie uzyskać ocenę wskazań
Decyzja o skierowaniu do ośrodka neurochirurgicznego powinna zapaść na podstawie rzetelnej oceny neurologicznej, obejmującej weryfikację rozpoznania i analizę dotychczasowego leczenia. Zdarza się bowiem, że przed rozważaniem zabiegu możliwa jest jeszcze optymalizacja farmakoterapii przynosząca wyraźną poprawę. Instytut Zdrowia dr Boczarska-Jedynak działa w Oświęcimiu i zajmuje się neurologią, ze szczególnym uwzględnieniem chorób neurozwyrodnieniowych, w tym choroby Parkinsona. Placówka prowadzi konsultacje specjalistyczne i diagnostykę zaburzeń ruchowych. Materiał wyjaśniający, czym jest głęboka stymulacja mózgu w chorobie Parkinsona oraz jakie warunki trzeba spełnić, aby rozważać ten sposób leczenia, opublikowano w części informacyjnej poświęconej tej jednostce chorobowej. Pacjenci obserwujący u siebie skracanie czasu działania leków, nasilone ruchy mimowolne albo pogorszenie sprawności mimo systematycznego leczenia mają podstawy, aby poprosić o ponowną ocenę neurologiczną. To specjalista rozstrzyga, czy właściwym krokiem jest modyfikacja terapii, czy rozpoczęcie procedury kwalifikacyjnej.
Najnowsze komentarze